「內(nèi)鏡對接技術(shù) 」巧妙解決完全性食管梗阻

完全性食管梗阻（CEO）常見于放療、腐蝕物灼傷或食管手術(shù)后的患者。外科手術(shù)治療病死率高，已有文獻報道「順行 - 逆行內(nèi)鏡技術(shù)」或可有效治療食管復(fù)雜性狹窄，然而目前尚無有關(guān)內(nèi)鏡下成功治療高位梗阻（累及食管上括約肌）或大范圍 CEO 的文獻報道。

為此，來自法國艾克斯馬賽大學(xué)的 Gonzalez 等進行了一項回顧性研究，證實了「內(nèi)鏡對接技術(shù)」治療 CEO 的有效性，為治療食管復(fù)雜性狹窄或完全性梗阻另辟蹊徑，其結(jié)果發(fā)表在了近期的 Endoscopy 上。

研究最終共納入 9  例自 2012 年起在該中心接受 CEO  內(nèi)鏡下治療的患者，研究的主要觀察指標為該內(nèi)鏡技術(shù)的可行性、安全性和有效性。

根據(jù)梗阻長度將患者分為兩組：組 1  為食管破壞長度 >5 cm，包括 3  例患者（取金屬支架時食管破裂 2  例，腐蝕物灼傷 1  例）；組 2  為食管破壞長度 1-3 cm，包括 6  例患者（頸部鱗癌放化療后 4  例，食管上括約肌水平以上吻合術(shù)后 2  例）。所有病例均于術(shù)前獲得明確內(nèi)鏡下診斷并通過 X  線評估梗阻長度。

主要操作方法及步驟：

所有患者均行氣管插管全身麻醉，首先行外科胃造瘺術(shù)，逆行內(nèi)鏡經(jīng)胃造瘺管道進入，順行內(nèi)鏡常規(guī)經(jīng)口進入，主要通過 2  種內(nèi)鏡介入操作（分別為 2.8 mm  內(nèi)徑和 3.8 mm  內(nèi)徑的單通道內(nèi)鏡）。隨后進行球囊擴張，梗阻再通的過程均在 X  線下進行。

以其中 1 例患者為例說明具體操作步驟：

1.應(yīng)用超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下細針穿刺針（EUS-FNA ）通過近端的內(nèi)鏡穿過梗阻部位到達食管下段，穿刺針的位置可通過遠端內(nèi)鏡進行確認；

2.從近端內(nèi)鏡插入導(dǎo)絲通過梗阻段，兩端的內(nèi)鏡通過導(dǎo)絲對接（可在 X 線下觀察到）；

3.用 15 mm  的球囊導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲對梗阻部位進行擴張；

4.在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入全覆膜自膨式金屬支架（SEMS），待支架自行膨脹以解除狹窄；

5.常規(guī) 1  個月后移除支架；

6.15 天后開始第一次球囊擴張，隨后每月 1 次直至痊愈。隨訪 2  年可正常進食。

圖a.在遠端內(nèi)鏡視野中見穿刺針通過食管梗阻部位；圖b.X線下見近端內(nèi)鏡和遠端內(nèi)鏡經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)通過梗阻部位進行對接；圖c.將全覆膜金屬支架（SEMS）置于梗阻部位，視野中可見逆行內(nèi)鏡的白光穿過支架；圖d.隨訪1年后，內(nèi)鏡下見梗阻完全治愈。

為了控制并減少盲穿的風(fēng)險研究者采取了如下措施，即粘膜穿刺部位和器材的選擇主要依據(jù)解剖位置，應(yīng)首先行 CT掃描以避開血管以及反復(fù)運用射線軸確定兩個內(nèi)鏡的位置和穿刺針的方向，確保沿最佳路線穿刺。

研究結(jié)果顯示，所有的9例患者均未出現(xiàn)圍手術(shù)期麻醉意外、穿孔或嚴重出血，其中2例患者出現(xiàn)遲發(fā)性出血，均通過內(nèi)鏡完成止血治療。平均 8個月（2-32  個月）的時間內(nèi)接受中位數(shù)為7次（3-55次）的球囊擴張后，所有患者均成功獲得食管再通，可正常進食。

最后，研究者認為，對于完全性食管梗阻，尤其是梗阻范圍大、梗阻累及食管上括約肌的患者，「內(nèi)鏡對接技術(shù)」不僅可行，且安全有效。然而，梗阻部位的再狹窄仍是困擾臨床醫(yī)生的主要問題。